糖尿病自我管理教育与支持，这些内容你都清楚么？
改善我国糖尿病防控严峻形势，"糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）”是及其重要的一环。《基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识》指出，临床工作中应结合患者具体情况（包括年龄、病程、并发症、低血糖风险、治疗方案、职业、文化教育程度、宗教信仰和就诊便利性等）开展个体化的DSMES。
一、规范系统且针对性地介绍糖尿病的基础知识
1. 树立正确的疾病观、养成科学的就医习惯
新诊断T2DM患者是重点教育对象。要明确告知患者：
➤糖尿病是终身慢性疾病，需要终身管理和治疗；
➤胰岛 β 细胞功能会随病程延长而下降，要避免“血糖下降就停药”的错误做法；
➤不要误信“早期用药会依赖”，不要误入“我有偏方可治愈”等歧途。
2.强调糖尿病早筛查早诊断的重要性
➤高风险人群应知晓糖尿病典型“三多一少”症状，了解糖尿病非典型症状，如皮肤或外阴瘙痒、伤口不易愈合、泡沫尿、指（趾）端麻木、视物模糊、容易感染等；
➤明确告知患者单靠症状诊断糖尿病会造成诊断延误；
➤定期体格检查和血糖检测（包括空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c）是不可缺少的。
3.警示并发症的危害，建立“寓防于治”的治疗观
让患者了解糖尿病危害的严重性和急、慢性并发症的主要表现。若血糖不达标，就要及时调整方案，预防急性并发症；当患者病程超过5年，要关注慢性并发症的防治。
4. 建立治疗目标个体化和“治必达标”的行为模式
血糖目标不能搞“一刀切”，要追求优质控糖、安全达标；共同制定血糖、血脂和血压等个体化治疗的综合目标，并督促患者执行。
二、基层糖尿病照护团队必须掌握与实施糖尿病基本教育
（一）健康生活
1. 健康饮食：通过患者参与、共同协商来制定饮食计划；注意计划的可操作性和依从性。要结合患者的民族、文化、口味偏好、是否超重/肥胖或消瘦、认知和教育水平、并发症及合并症情况、家庭支持情况等，实施个体化的营养治疗。
➤原则：个体化的、合理的总能量摄入；合理、均衡分配各种营养素；在遵循健康饮食原则下，尽可能满足个体饮食喜好。
➤目的：维持健康体重、满足营养及微量元素需求、维持理想血糖、减少心血管疾病风险。
2. 规律运动：有助于控制血糖、减少心血管危险因素、保持合适的体重、提升幸福感，对高危人群可减少糖尿病发生。运动量和运动方式要个体化，且循序渐进；条件允许时，应请有资质的医师制定个体化运动处方。
➤成年 T2DM患者可采用“1、3、5、7、9”运动原则，即餐后 1 h 运动，每次运动至少30 min，每周至少运动 5 次，每次运动中脉搏不超过（170－年龄）次/min，坚持运动、持之以恒；
➤增加日常体力活动，改变久坐习惯；
➤患者在严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。注意运动不要引起新的损伤或加重“劳损”。
3.积极戒烟（包括电子烟）：吸烟增加患者心血管疾病风险，要鼓励并帮助其戒烟。
4.规律作息：建议每日至少7 h睡眠，尽量减少熬夜，可根据四季与节气调整睡觉时间。
（二）配合诊治
定期去合法的医疗机构就医。遵从医嘱用药，综合治疗以预防并发症发生。出现药物不良反应或需要调整用药方案时，应及时同医师沟通。
（三）主动管理
与信任的医护团队一起，定制个人管理计划。按医师建议定期监测血糖、血压、血脂及体重。每年筛查、评估慢性并发症风险，包括足、眼、心、肾和血管等。发挥患者主观能动性，提升能力、增强效能。
（四）平和心态
保持乐观情绪与良好心态。血糖会出现波动，患者可能因此感觉病情时好时坏，但不必为此过分焦虑。作为慢性疾病，如出现病情变化，应鼓励患者调整心态，积极配合医师调整治疗方案。病情需要时，可推荐患者寻求专业机构和团队的支持，进行心理状态评估和干预。
（五）寻求支持
防治糖尿病不是患者孤军奋战，应该是团队式的通力合作，包括家人、朋友、病友、医疗照护团队的支持。推行同伴支持教育，寻求信任的人协助疾病管理。
三、积极开展糖尿病主题教育
（一）合理用药
诊疗过程中，基层医师应教育患者合理用药。选择最需要、最获益、最安全、最简便的药物治疗方案，不滥用药物，不随意使用保健品，不要自行中断药物治疗。针对具体治疗方案，调整教育内容。
1.口服药物治疗方案：重点教育药物服用的频次、服药时间、不良反应及处理方法，介绍降糖机制、自我血糖监测（SMBG）重点、特殊情况下药物使用方法，审查联合用药是否规范、肝肾功能是否影响药物使用等。
2. 胰岛素治疗方案：重点教育胰岛素种类、作用时间、根据 SMBG 调整剂量、特殊情况下胰岛素使用剂量，重点指导正确的注射方法、胰岛素的保存、胰岛素治疗不良反应及处理对策等，确认患者注射技术是否规范。
（二）SMBG
SMBG是糖尿病患者的必修课，可促进其行为改变和血糖安全达标。指导患者掌握SMBG的正确操作方法和快速血糖仪的校对相关知识，知晓影响SMBG结果的常见因素，随访过程中考察患者SMBG的执行情况和记录情况，指导患者写血糖日志，记录包括血糖在内的饮食、运动等多方面的信息。
教育患者理解检测不同时间点（餐前、餐后、随机、睡前和夜间）血糖的意义及其主要适用对象（表1），同时了解血糖监测的点、线、面三个层次即毛细血管血糖监测、HbA1c测定及反映血糖波动的持续葡萄糖监测的意义和适用情况。
建议介绍适合患者自行监测的持续葡萄糖监测系统，当患者已采用持续葡萄糖监测技术时应开展针对性的教育。告知患者出现血糖明显升高、血糖波动过大或者反复发生低血糖时，应该及时复诊或转诊。
理论上应每天测定多点血糖。但现实是，患者既难以忍受疼痛，又无法承担多次检测的经济负担。因此“有的放矢”的检测尤为关键，包括个体化的检测时间点和频率，以满足治疗需要与目标。此外，要充分考虑糖尿病分型、血糖控制、药物种类、低血糖风险以及是否需要短期调整治疗方案和其他特殊情形（如备孕和妊娠期、突发其他疾病和未觉察的低血糖）等因素影响。
➤一般而言，SMBG时间点为三餐前（其中早餐前 8 h 以上未进食碳水化合物为空腹）、三餐后2h和睡前共7点血糖；
➤在特殊时间点，如运动前后、怀疑低血糖时、执行关键任务前（如驾驶、远途或准备长时间工作等）以及想了解血糖状况时，应随时检测血糖。
➤采用生活方式干预治疗时，可通过SMBG了解饮食控制和运动对血糖的影响，以指导调整饮食和运动。
➤使用口服降糖药物方案者，每周监测2~4次空腹或餐后2h血糖即可。
➤使用胰岛素治疗者，应根据方案不同采用相应的监测策略：通常基础胰岛素治疗者应监测空腹血糖，预混胰岛素治疗者应监测空腹和晚餐前血糖。
（三）防范低血糖
糖尿病患者要面对低血糖发作的风险，尤其是降糖方案中含有胰岛素或胰岛素促泌剂时，因此必须认识低血糖、学会应对低血糖。当血糖低至需要他人帮助治疗和出现意识障碍或（和）躯体症状时即为严重低血糖。严重低血糖可导致自主神经功能异常、大脑功能障碍或诱发心、脑血管意外和猝死。医患双方都要学会应对低血糖发生，既要避免患者因恐惧低血糖而停止正常的降糖治疗，也要避免医师因担忧低血糖而产生临床惰性和放宽血糖控制目标的行为。
患者每次就诊时，医师都应该教育与指导患者：
➤坚持低血糖“防大于治”的理念，强调低血糖的危害性和防范低血糖的重要性；
➤了解有无低血糖症状、有无监测到患者未觉察的低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）、有无严重低血糖以及低血糖发作的频率和诱因等；
➤及时调整降糖药物和指导行为干预，包括：生活规律、定时进餐；
➤运动量要比较恒定，运动前测血糖，外出运动时随身携带糖果以备用；
➤遵医嘱定时定量用药，不要随意自行增减药量；掌握所用胰岛素的特点及正确注射技巧等。
告知患者低血糖的常见诱因。包括：使用胰岛素或胰岛素促泌剂、未按时进食或进食减少、运动量增加、酒精摄入尤其是空腹饮酒、合并垂体或肾上腺皮质功能减退等疾病。低血糖纠正后，要同患者一起分析低血糖的原因，提出切实可行的改进措施。教会患者低血糖发作时如何实施自救与急救。
➤要掌握“15/15 准则”，即低血糖时立刻摄入 15 g 糖类食品（以葡萄糖液为佳），15 min 后复测血糖一次；
➤若低血糖仍未纠正，重复上述“15/15准则”，直至低血糖纠正。
嘱咐所有糖尿病患者佩戴急救卡片，注明姓名、住址、紧急联系人和联系方式、所患疾病和治疗用药、过敏药物等信息。意识障碍不能进食，应尽快就近送医，静脉输注葡萄糖，必要时转诊。有低血糖症状，但没有及时测血糖者，可先按低血糖救治方法处理，并尽快监测血糖。
（四）预防糖尿病足
所有糖尿病患者均应进行糖尿病足（DF）的预防教育。一级预防主要是针对DF的各种危险因素和可能病因，采取综合防治策略加以纠正或去除，以避免发生DF。
综合防治策略包括：血糖控制达标、高危足识别及有效随访、行为改善、体重控制、DF 危险因素筛查与控制、戒烟、规律适度运动、心血管疾病高危因素控制等。
预防DF是基层医师的日常工作。基层医师应熟悉：
（1）识别DF高危人群并进行风险分层。具备下列任何 1 项即为 DF 高危患者：年龄超过60岁（尤其高龄）、病程超过5年、血糖控制不良、糖尿病视网膜病变或视力缺陷、慢性肾脏病、足部畸形或胼胝、足外伤或手术史、既往 DF 病史、足关节活动障碍。保护性感觉丧失和外周动脉疾病是 DF风险分层的关键的因素，据此可确定复查频次（表2）。
（2）对患者及其家属开展教育，内容主要包括：
➤改善患者足部自我护理的知识及自我保护的行为；
➤定期检查和评估末梢感觉和循环状况；
➤选择宽松舒适的鞋子，避免狭窄的鞋及尖头鞋；
➤养成良好的足部卫生护理习惯，如彻底清洗足部、轻擦干和穿鞋前仔细检查有无异物；
➤选择可拆式有缓冲作用的鞋垫或自制简易的减压鞋垫，定期评估减压效果；
➤正确地剪脚趾甲；
➤治疗溃疡的危险因素，如去除胼胝、保护水泡、治疗嵌甲或增厚趾甲、真菌感染时要抗真菌治疗等；
➤每日足检查，包括足趾间；
➤确保患者知晓如何联络相应医疗专业人员等。
基层医师要为糖尿病患者建立 DF 档案，根据DF 筛查及诊疗情况开展针对性的教育，清楚记录教育内容，确保患者行为方式得到改善。在一级社区机构或基层糖尿病示范基地，培训相对专业的DF基层管理医护团队，建立规范有效的DF分级诊疗体系、双向转诊和远程会诊系统。
（五）预防心血管疾病
对所有糖尿病患者均应开展动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防教育。有针对性地改善 ASCVD 危险因素，推荐实施“ABCDE”方案。
➤“A”为小剂量阿司匹林（75~150 mg/d）治疗：选择性用于 ASCVD高危患者的一级预防；
➤“B”为血压达标治疗：将T2DM 患 者 血 压 尽 量 控 制 在 130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；
➤“C”为调脂治疗和戒烟：评估 ASCVD 风险，根据风险强度实现个体化胆固醇达标；推荐行为干预联合药物治疗，最大限度地提高戒烟率；
➤“D”为均衡饮食：强调蔬菜、水果、坚果、豆类、鱼和全谷物的摄入，维持理想体重。控制血糖：通过饮食和运动、起始二甲双胍（无使用禁忌证者）控制血糖；合并 ASCVD 多重危险因素者，可给予钠‑葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂或胰高糖素样肽‑1受体激动剂降糖治疗；
➤“E”为运动锻炼：推荐每周≥150 min 中等强度运动，或每周≥75 min 剧烈运动；也可以遵照“1，3，5，7，9”运动原则执行。
以上内容来源：中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会, 深圳市糖尿病防治中心.基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识[J]. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(4): 307-315.
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